De veiligheid in het Centrum voor Transculturele Psychiatrie Veldzicht (CTP Veldzicht) moet per direct verbeterd worden. Deze oproep doet de Inspectie Justitie en Veiligheid naar aanleiding van het onderzoek naar het fatale steekincident in de instelling op 5 november 2022.

Er moeten met urgentie gespecialiseerde plekken komen voor vreemdelingen met psychiatrische problematiek waar zij de juiste zorg en begeleiding kunnen krijgen. Ook moet de samenwerking tussen organisaties in de migratie-, zorg- en strafrechtketen versterkt worden zodat zij bijvoorbeeld beter informatie delen. Dit stelt de inspectie na een fatale steekpartij op 5 november 2022. Een asielzoeker met ernstige psychiatrische problematiek met verward en/of overlastgevend gedrag stak die dag in op drie sociotherapeuten. Eén van hen kwam om het leven. Twee anderen raakten zwaargewond. De asielzoeker pleegde daarna suïcide. De Inspectie onderzocht bij welke instellingen hij in Nederland verbleef en of die plekken passend en toegerust waren op zijn verblijf. Ook bekeek de Inspectie hoe CTP Veldzicht voor en tijdens het incident heeft gehandeld.

Vele overplaatsingen
Uit het onderzoek van de Inspectie blijkt dat medewerkers van CTP Veldzicht, met hulp van patiënten, tijdens het incident zo goed als mogelijk hebben gehandeld. Wel is de Inspectie kritisch op de veiligheid voorafgaand aan het incident. Ook blijkt uit het onderzoek dat de asielzoeker tijdens zijn driejarig verblijf in Nederland 19 keer is overgeplaatst. Hij werd meerdere malen overgeplaatst tussen COA-locaties (waaronder de HTL-locatie, de opvanglocatie voor overlastgevende asielzoekers), stroomde in en uit GGZ-instellingen en kwam via een penitentiaire inrichting uiteindelijk terecht in CTP Veldzicht. Bij de overplaatsingen speelden factoren als de asielprocedure, de coronapandemie, de wens om rust te laten terugkeren op de AZC’s, afwezigheid van dwangcriteria, medewerking van de asielzoeker en het vonnis een rol. In de meeste gevallen kan de Inspectie de handelswijze van de individuele organisaties volgen, met name omdat de problemen waar zij tegenaan lopen het niveau van de individuele organisaties overstijgt. Knelpunten in de verschillende stelsels leidden er echter toe dat de asielzoeker op verschillende momenten tussen wal en schip raakte.

Geen passende plek binnen het COA
Zo zijn binnen het COA geen passende opvangmogelijkheden voor vreemdelingen met psychiatrische problematiek. COA-medewerkers richten zich op opvang en begeleiding. Zij zijn niet getraind om goed om te gaan met deze doelgroep. Zij bieden immers geen zorg. De asielzoeker werd binnen het COA van het ene naar het andere reguliere AZC overgeplaatst. Dat ontregelde hem en zijn omgeving verder. Binnen het COA is een intensief begeleidende opvanglocatie (IBO) beschikbaar waar asielzoekers met psychiatrische problematiek op vrijwillige basis maximaal drie maanden intensief begeleid kunnen worden. Omdat de HTL, een sneller alternatief biedt voor uitplaatsing, werd hij door het COA daar geplaatst. Daar escaleerde zijn gedrag verder en vonden diverse keren incidenten plaats. Dit leidde ertoe dat hij vanuit het COA meerdere malen uitgeplaatst werd naar GGZ-instellingen. Maar omdat verplichte GGZ-opname niet is ingezet en hij niet als verdachte in voorlopige hechtenis kon worden geplaatst, keerde hij telkens weer terug naar de reguliere asielopvang. Hoofdinspecteur Hans Faber: “Je ziet dat het COA hier voor een onmogelijke opdracht werd gesteld. Dit is een doelgroep waar het COA in de praktijk iets mee moet, maar niks mee kan. Het gebrek aan passende plekken voor deze doelgroep is niet alleen problematisch voor deze vreemdelingen, maar brengt ook grote risico’s met zich mee voor bewoners op een AZC, voor medewerkers en de maatschappij.”

Gebrekkige informatiedeling
Tussen en binnen de migratie-, zorg- en strafrechtketen wordt niet alle beschikbare en relevante informatie tijdig gedeeld. Daardoor had het personeel op locaties geen volledig beeld van de asielzoeker terwijl dat beeld wel bepalend is voor zijn zorg– en veiligheidsbehoefte en de keuze voor de plekken waar hij verblijft. Dit begon al heel vroeg in het proces. Zo vertelde hij vijf dagen na zijn aankomst in Nederland, tijdens zijn aanmeldproces aan de IND, over zijn psychische problemen. Deze informatie wordt niet standaard met het COA gedeeld, waardoor hij lange tijd (door)geplaatst werd als ‘reguliere asielzoeker’ op reguliere opvanglocaties.

Geen informatieoverdracht
Ook toen de asielzoeker van een tijdelijk verblijf bij CTP Veldzicht weer terugkeerde bij de HTL, kregen de HTL-medewerkers niet (snel genoeg) informatie over zijn behandeling in Veldzicht. De HTL-medewerkers, die naar handvatten zochten om zo goed mogelijk om te gaan met de asielzoeker, moesten deze informatie zelf opvragen en ontvingen deze pas weken later. Toen was de asielzoeker alweer uitgeplaatst naar de PI Vught. Ook toen hij het gevangeniswezen instroomde, ging niet automatisch informatie over hem mee. Hans Faber: “Dit soort voorbeelden zien we helaas vaker. Wanneer personen tussen ketens bewegen, gaat informatie niet automatisch met hen mee, terwijl dat wel nodig is. Informatieoverdracht tussen ketenpartners moet helderder en duidelijker. Daar moet regie op komen.”

Te weinig oog voor veiligheid binnen CTP Veldzicht
Uiteindelijk kwam de asielzoeker voor een tweede keer terecht bij CTP Veldzicht. Hoewel deze instelling niet gericht is op sterk gedragsgestoorde en licht verstandelijk beperkte patiënten, is hier wel de benodigde mate van beveiliging aanwezig en is men gespecialiseerd in transculturele zorg. Op 5 november 2022 lukte het de asielzoeker de personeelsruimte binnen te treden en stak hij vervolgens met een mes in op drie sociotherapeuten. Een van hen overleed ter plekke, twee anderen raakten zwaargewond.

Zorg lag boven veiligheid
De Inspectie vindt dat de medewerkers, met hulp van patiënten, tijdens het incident zo goed als mogelijk hebben gehandeld. De Inspectie is echter wel kritisch op de situatie voorafgaand aan het incident. Zo was de forensisch scherpte niet op orde. De nadruk lag op zorg, boven veiligheid. Door onder meer te weinig alertheid op veiligheidsrisico’s bleef de door een aantal sociotherapeuten als onveilig ingeschatte situatie in stand. De gebrekkige communicatie en samenwerking tussen het team van sociotherapeuten en de rest van het multidisciplinair team droegen bij aan het verschil van inzicht dat was ontstaan over de ernst en urgentie van de toestand van de asielzoeker.

Onduidelijkheden
Hoewel een aantal sociotherapeuten risico’s zag in zijn gedrag en aangaf zich onveilig te voelen, kozen de behandelaren, in afwachting van de resultaten van de bloedtest, ervoor hem niet in te sluiten. Hoewel de sociotherapeuten ook zelf bevoegd zijn patiënten in te sluiten, deden zij dit in dit geval niet. Niet alle sociotherapeuten weten van de mogelijkheid of voelen de ruimte om dat besluit te nemen. Daarnaast werden de bloedtestresultaten, door een onduidelijkheid over een nieuwe manier van aanlevering van laboratoriumuitslagen, niet afgelezen waardoor, het inmiddels sinds 31 oktober 2022 binnengekomen resultaat, niet werd opgemerkt dat de asielzoeker inderdaad zijn medicatie niet innam. Dit bleek pas na het incident. Ook stelt de Inspectie vast dat niet alle sociotherapeuten het dossier van de asielzoeker hebben gelezen. Dit alles leidde ertoe dat er niet een volledig beeld was van de dader en dat daardoor risico’s niet goed ingeschat konden worden.

Hoge werkdruk en onderbezetting
Verder constateerde de Inspectie dat sprake is van hoge werkdruk en onderbezetting. Ook was de messenkast niet afgesloten en functioneerden enkele deuren van het kantoor naar de afdeling niet goed. Tot vier keer toe waren die deuren bepalend voor het verloop van het steekincident. Zo kon de asielzoeker de personeelskamer twee keer betreden vanwege een te langzaam dichtvallende deur en konden medewerkers in de personeelsruimte niet snel genoeg wegkomen omdat de deuren niet snel genoeg openden. Problemen die bekend waren bij de technische dienst, op korte termijn konden worden verholpen, maar waarvoor geen structurele oplossing was gevonden.

Aanbevelingen
Ten aanzien van CTP Veldzicht stelt de Inspectie dat de veiligheid, zowel op het gebied van forensische scherpte als gebouwveiligheid verbeterd moet worden. Ook moet CTP Veldzicht de interne sturing verbeteren en zorgen dat meer aandacht komt voor signalen van medewerkers en interne tegenspraak. Aan de Dienst Justitiële Inrichtingen vraagt de Inspectie onder meer de verbeteringen hierop te monitoren.
De Inspectie vraagt de minister voor Rechtsbescherming en staatssecretaris van Justitie en Veiligheid, in afstemming met de minister voor Langdurige Zorg en Sport, met urgentie specialistische plekken te realiseren voor vreemdelingen met psychiatrische problemen met verward en/of overlastgevend gedrag. Daarnaast moet de samenwerking tussen de zorg-, migratie- en strafrechtketen ten aanzien van deze doelgroep worden versterkt en is regie en mandaat over de ketens heen nodig. Ook vindt de Inspectie dat de IND de asielaanvragen van deze vreemdelingen moet versnellen, zoals de afspraak is. Dit zodat de vreemdeling óf zo snel mogelijk terug naar het land van herkomst kan, of in het andere geval passende zorg en begeleiding kan krijgen.