In 2012 waren er met het noodnummer 112 in totaal 4 landelijke storingen waardoor het nummer enige tijd onbereikbaar was. Op 21 juni lag 112 er zelfs zes uur uit en overleden 2 mensen aan hartfalen, terwijl hun naasten tevergeefs probeerden te bellen.

Volgens de overheid kun je er van op aan dat dat altijd werkt. Ging het om losstaande incidenten of was er meer aan de hand? Wouter Kurpershoek over de problemen met noodnummer 112.

De overheid heeft inmiddels op de uitzending gereageerd:

Voor ons staat voorop dat het alarmnummer altijd bereikbaar moet zijn. Er mag geen gesprek gemist worden. Er wordt daarom met de hoogste prioriteit aandacht besteed aan het oplossen van storingen en het treffen van maatregelen om dergelijke storingen te voorkomen.

De Inspectie Veiligheid en Justitie (IVenJ) en het Agentschap Telecom voeren op dit moment het onafhankelijke onderzoek uit naar de gehele 112 infrastructuur. Hierbij zal de gehele keten vanaf de burger tot en met de hulpverleningsdienst worden doorgelicht. Dit betekent dat de opdracht die de Inspecties hebben gekregen de afgelopen tijd verder is uitgebreid tot de gehele 112-keten en alle recente storingen. Dat onderzoek is noodzakelijk gezien de inspanning van overheden en private partijen om alle punten op orde te krijgen. De verwachting is dat het onderzoek in het voorjaar is afgerond.

Feitelijke beschikbaarheid 112

De afgelopen jaren was de feitelijke beschikbaarheid van het alarmnummer 112 altijd boven 99.9%.

Maatregelen voor 2012

Het beeld alsof er pas actie is ondernomen sinds 2012 is onjuist. Bovendien is de aard van de storingen uit 2009-2011 onvergelijkbaar met die uit 2012. In 2009 was daarnaast sprake van een ander technisch platform voor 112. Deze vernieuwing was ook noodzakelijk. De huidige techniek is dus niet hetzelfde als uit de periode 2009-2011. De monitoring als onderdeel van het onderhoud heeft sinds 2009 telekens tot actie geleid. Dat is dan ook op allerlei niveaus aanhangig gemaakt bij KPN en aangepakt.

Storing juni 2012

De storing van juni 2012 is niet veroorzaakt door het ontbreken van monitoring op de componenten, maar door het ontbreken van de monitoring op de dubbele uitvoering van de verbindingen. Een dergelijke verstoring had zich niet eerder voorgedaan. De storing bij 112 van juni werd veroorzaakt door het uitvallen van twee cruciale glasvezelverbindingen. Dat bleek uit onderzoek van de Inspectie Veiligheid en Justitie (link rapport).

Incidenten Amsterdam en Schiedam

Vast staat dat tijdens de storing twee mensen zijn overleden die reanimatie nodig hadden. In één geval, in Amsterdam, heeft de storing ertoe geleid dat ambulances later arriveerden. De Inspectie kan echter niet beoordelen of dit tot de dood van de persoon heeft geleid. In het andere geval, in Schiedam, is niet te achterhalen of de 112-storing tot gevolg had dat de ambulances later arriveerden. Ook is niet vast komen te staan dat er daadwerkelijk een gesprek met 112 tot stand is gekomen. Er is door verschillende partijen inspanning geleverd om te achterhalen wat er daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Helaas heeft dat in dit geval niet tot een conclusie geleid. Minister Opstelten heeft in zijn reactie op het rapport en de bevindingen het overlijden van deze personen ten zeerste betreurd (link reactie).

Maatregelen uit 2012

Naar aanleiding van de incidenten van vorig jaar is in samenwerking tussen met alle partijen een verbetertraject gestart. Er is al een aantal verbeteringen doorgevoerd:

1. Aanpassingen in de technische infrastructuur zijn gerealiseerd om de stabiliteit van de dienstverlening 112 te kunnen verbeteren. Dit zijn onder andere nieuwe versies van software die geïnstalleerd zijn op de netwerkapparatuur en vervanging van elementen binnen het netwerk.
2. Bepaalde componenten binnen de infrastructuur zijn dubbel uitgevoerd .
3. Registratie van 112 oproepen is verbeterd waardoor bij een storing de gemiste oproepen sneller getraceerd kunnen worden. Hierdoor kunnen de burgers direct worden teruggebeld.
4. Calamiteitenschakeling is gerealiseerd waardoor oproepen bij een storing kunnen worden overgezet naar een andere meldkamer en de continuïteit van 112 gegarandeerd is.
5. Er zijn nieuwe afspraken gemaakt tussen alle betrokken partijen om de communicatie richting burgers eenduidig te laten plaatsvinden in geval van storingen in de 112-dienstverlening.
6. Naar aanleiding van de storing in juni 2012, die het gevolg was van onderhoudswerkzaamheden, zijn de procedures voor onderhoud aan de verbindingen verder aangescherpt.
7. Monitoring op de verbindingen waardoor mogelijke verstoringen in een vroeg stadium kunnen worden geconstateerd en maatregelen kunnen worden getroffen
8. In overleg met alle betrokken partijen is een nieuw besturingsmodel ontwikkeld waarmee optimale samenwerking over de gehele 112 keten wordt gewaarborgd. Hierdoor kunnen verstoringen in de gehele 112 keten vroegtijdig worden geconstateerd en kunnen alternatieve routes worden gekozen.
9. Alle aanpassingen in de 112 keten dienen centraal te worden aangemeld. Besluiten over uitvoering van deze aanpassingen zullen worden beoordeeld op risico/impact met alle betrokken partijen. Bewaking van uitvoering van de aanpassingen en het oplossen van incidenten zal worden gedaan door speciale “Be Alert” teams binnen het Network Operations Center(NOC) van KPN. Deze teams zijn 24×7 beschikbaar.

Maatregelen na storing juni 2012:

Naar aanleiding van de storing van woensdag 20 op donderdag 21 juni heeft de Inspectie VenJ en de Inspectie Gezondheidszorg onderzoek gedaan. Tijdens deze storing zijn er twee personen overleden waarvan niet is vast komen te staan of dit te wijten is aan de vertraging in de hulpverlening. Het rapport en de beleidsreactie zijn in december aan de Tweede Kamer gezonden. Inmiddels zijn maatregelen getroffen om herhaling van dit voorval in de toekomst te voorkomen. Het gaat hierbij om maatregelen als:

• monitoring op de beide verbindingen tussen de hoofdlocatie en de uitwijklocatie
• interne procedures voor aanpassingen aan de 112 infrastructuur zijn aangescherpt
• afspraken met externe bedrijf over onderhoud aangepast.

Deze maatregelen worden door de Inspectie VenJ als afdoende beoordeeld om herhaling te voorkomen.

Maatregelen rond Jaarwisseling 2012-2013

Ook in het kader van de jaarwisseling zijn er diverse maatregelen getroffen. Hier is door alle betrokken partijen hard gewerkt om de verwachte piekbelasting aan te kunnen met het nieuwe 112-platform en de nieuwe digitale infrastructuur tussen Driebergen en de regio’s. Dit is succesvol verlopen en heeft geen verstoringen opgeleverd. De komende periode zal er in nauwe samenwerking met KPN verder worden gewerkt aan een betrouwbare en stabiele 112 infrastructuur die voor burgers altijd bereikbaar is.