Op 1 maart wisten twee tbs’ers met geweld de kliniek Kijvelanden te ontvluchten. Volgens de Inspectie Justitie en Veiligheid kwam dat door een gebrekkige toegangscontrole, een afdelingsteam dat niet in voldoende mate functioneerde en onvoldoende bouwkundige en elektronische voorzieningen in de kliniek om een gijzeling te vertragen en te isoleren.

Door de tekortkomingen in de beveiliging van Forensisch Psychiatrisch Centrum de Kijvelanden in Poortugaal konden dit voorjaar twee tbs-gestelden zich bewapenen, een medewerker gijzelen en de kliniek binnen vier minuten ontvluchten terwijl zij op een extra beveiligde afdeling zaten.
De Inspectie Justitie en Veiligheid deed onderzoek naar het incident vanwege de ernst ervan. Zij onderzocht hoe de begeleiding van de tbs-gestelden voorafgaand aan en tijdens het incident verliep en of er volgens het (veiligheids)beleid is gehandeld.

Veel geweld
De ontsnapping vond plaats op 1 maart van dit jaar. Twee tbs-gestelden gijzelden een medewerker van de Kijvelanden onder bedreiging van een alarmpistool (dat leek op een echt vuurwapen) en een mes. Ze gebruikten de gegijzelde medewerker om de kliniek snel en met veel geweld te ontvluchten. Op hun tocht naar buiten schoten ze op andere afdelingsmedewerkers en de portiersloge. Ze zetten een paar keer het mes op de keel van de gijzelaar en hielden hem tegelijk onder schot om zo de portiers te dwingen de deuren naar buiten te openen. Buiten stond een taxi te wachten waarin de tbs-gestelden wegreden. De gegijzelde medewerker lieten ze achter bij de ingang van de kliniek. De politie schoot later één van de twee tbs-gestelden dood.

Speciale afdeling
De twee tbs-gestelden verbleven op een afdeling, speciaal voor tbs-gestelden die extreem vluchtgevaarlijk zijn en/of extreem beheersgevaarlijk gedrag vertonen. Een van hen was al een paar keer ontvlucht, onder meer uit een gevangenis. Beiden moesten intensief worden begeleid. Bij ieder van hen moest steeds een medewerker in de buurt zijn.
Op zo’n zware afdeling is het van belang dat teamleden bekwaam zijn en goed op elkaar zijn ingespeeld. Uit het onderzoek blijkt dat het team niet in voldoende mate functioneerde en onvoldoende scherp was op mogelijke risico’s. De onderlinge samenwerking verliep niet goed en er was onvrede over de verschillen in professioneel functioneren. Er was sprake van kwantitatieve en kwalitatieve personele problematiek. De Inspectie JenV constateerde in eerder onderzoek dat deze personele problematiek sectorbreed is.

Controle
Eén van de twee tbs-gestelden kreeg regelmatig zijn partner op bezoek. Door gebrekkige toegangscontroles zag zij kans een mobiele telefoon, een wapen, patronen en een mes binnen te smokkelen.
Het beleid rondom de toegangscontroles in de Kijvelanden was niet duidelijk voor de portiers, noch voor de afdelingsmedewerkers die hen hier soms bij ondersteunden. Bezoekers mogen geen verboden spullen naar binnen smokkelen. De controle daarop is een taak van de portiers, maar zij waren hiervoor onvoldoende toegerust.
De gijzeling en ontvluchting ontwikkelden zich erg snel. De portiers waren niet getraind in het vertragen en isoleren van een gijzeling die ertoe diende om de kliniek te ontvluchten. De Kijvelanden was er bouwkundig, elektronisch en organisatorisch niet op ingericht om die tegen te houden.

Gijzelingsprotocol
Bij het zien van het geweld tegen de gegijzelde medewerker openden de portiers als in een reflex de buitendeur. Volgens het beleid van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) mag dit bij direct gevaar voor de veiligheid van een gijzelaar. Deze dienst voor het gevangeniswezen moet erop letten dat het gijzelingsprotocol van forensisch psychiatrische centra aansluit op het eigen beleid hierin. Het protocol van de Kijvelanden sloot hier slechts summier op aan. Bij een controle heeft DJI de kliniek daar niet op gewezen.

Verbeteringen
De Kijvelanden heeft inmiddels verbeteringen getroffen voor de toegangscontrole, het team van de portiers en het team van de speciale tbs-afdeling. Zij wil het gijzelingsprotocol aanpassen en het trainingsaanbod voor het handelen in een gijzelingssituatie verbeteren. Ook onderzoekt zij welke bouwkundige en elektronische aanpassingen nodig zijn om de kliniek veiliger te maken. De Inspectie beveelt de Kijvelanden aan door te gaan met de verbeteringen en de voornemens uit te voeren. Zij verwacht uiterlijk 6 maanden na publicatie van haar onderzoek een rapportage over de voortgang van de ingezette verbetermaatregelen.

De Inspectie beveelt DJI aan er alert op te zijn dat bij particuliere instellingen bij wie zij zorg inkoopt, de bouwkundige vereisten en andere randvoorwaarden aanwezig zijn om medewerkers te kunnen laten anticiperen op gijzelingen en ontvluchtingen.